Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen. - Schritt 1 von 2Anmeldung und EinwilligungserklärungDamit die Therapie zu Ihrer und unserer Zufriedenheit ablaufen kann, möchten wir Sie vor Beginn der Behandlungsserie mit unserer Praxisorganisation vertraut machen.Wenn Sie einen vereinbarten Termin nicht wahrnehmen können, sagen Sie diesen bitte mindestens 24 Stunden vorher ab. Termine, die nicht oder sehr kurzfristig abgesagt werden, werden wir Ihnen gemäß § 615 BGB persönlich privat in Rechnung gestellt. Die Höhe entspricht den entfallenen Kosten und kann jederzeit bei uns erfragt werden. Wir bitten hierfür um Verständnis. (Diese Regelung ist auch im Falle „höherer Gewalt“ gültig) (§§ 615, 304 BGB).Eigenverantwortlich können Sie bei uns die von ihrer Krankenkasse gezahlte Behandlung (Dauer in der Regel 15-20 Minuten) auf privater Kostenbasis verlängern. Bitte geben Sie uns hierzu vor der Terminvereinbarung Bescheid.Gesetzlich Versicherte müssen gemäß § 32 SGB V pro Verordnung einen Eigenanteil (Zuzahlung) in Höhe von 10,00 € zzgl. 10% des Rezeptwertes entrichten. Die Zuzahlung ist spätestens bei der zweiten Behandlung in bar oder per EC-Karte zu zahlen. Diese Gebühr ist gesetzlich vorgeschrieben und wird von allen Praxen in gleicher Höhe erhoben. Von dieser Regelung nicht betroffen sind Minderjährige und von der Zuzahlung befreite Patienten.Um Ihrer Problematik bestmöglich und gezielt zu behandeln werden wir bei Ihrem ersten Termin einen ausführlichen Befund erheben.Für privat Krankenversicherte ist das durch den Honorarvertrag vereinbarte Honorar bindend. Die Höhe der einzelnen Gebühren bemisst sich, soweit nichts anderes bestimmt ist, nach dem 1,8- bis 2,3-fachen des in der GbüTh (Gebührenübersicht für Therapeuten) genannten Regelsatzes. Dies kann bei Heilmittelleistungen von der Erstattungshöhe Ihrer Versicherung abweichen. Bitte informieren Sie sich im Vorfeld über eine mögliche Differenz. Der Rechnungsbetrag ist unabhängig durch die Erstattung Dritter (z.B. Krankenkasse) sofort fällig und mit der Rechnungsstellung sofort zu begleichen.Einverständniserklärung *Ja, ich habe die Anmeldung und Einwilligungserklärung gelesen, zur Kenntnis genommen und erkenne sie an.WeiterBitte Daten möglichst vollständig angeben.Alle Informationen unterliegen dem Datenschutz und der Schweigepflicht.Name *VornameNachnameLayoutGeburtsdatum *Telefonnummer *Adresse *Adresse Zeile 1Anschrift ZusatzOrtRegionPostleitzahl--- Wähle country ---AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivien (Plurinationaler Staat)Bonaire, Sint Eustatius und SabaBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCabo VerdeChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoCôte d'IvoireDeutschlandDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandEswatini (Königreich)Falklandinseln (Malwinen)FidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFäröer-InselnGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard- und McDonald-InselnHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIran (Islamische Republik)IrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKaimaninselnKambodschaKamerunKanadaKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinseln (Keelinginseln)KolumbienKomorenKongo (Demokratische Republik)Kongo (Republik)Korea (Demokratische Volksrepublik)Korea (Republik)KosovoKroatienKubaKuwaitLaos (Demokratische Volksrepublik)LesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldau (Republik)MonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordmazedonien (Republik)NorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina (Staat)PanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRusslandRéunionSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlowakeiSlowenienSomaliaSpanienSpitzbergenSri LankaSt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Martin (französisch)St. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSyrien (Arabische Republik)São Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdsudanTadschikistanTaiwan, Republik ChinaTansania (Vereinigte Republik)ThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechische RepublikTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiUSAUgandaUkraineUngarnUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadt (Staat)Venezuela (Bolivarische Republik)Vereinigte Arabische EmirateVereinigte Königreich Großbritannien und NordirlandVietnamWallis und FutunaWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorialguineaÄthopienÅlandinselnÖsterreichLandE-Mail-Adresse *Wie sind Sie versichert? *GesetzlichPrivatSelbstzahlerBitte wähle eine OptionIch bitte um Zusendung meiner Rechnung per E-Mail *Ich erlaube, dass mir Termine per Mail geschickt werden *Physio Plus LeistungenTherapie-Erweiterung 10 Minuten - 19,00 €Therapie-Erweiterung 20 Minuten - 29,00 €Gesetzliche Zuzahlung gemäß § 32 SGB VIch bin befreitIch bin nicht befreitGesetzliche Zuzahlung gemäß § 32 SGB V (10,00 € zzgl. 10% des Rezeptwertes)Dokumenten Upload Klicke oder ziehe Dateien in diesen Bereich zum Hochladen. 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